Способы возврата денег по медицинскому полису ОМС за лечение

Согласно законодательству РФ, граждане имеют право вернуть деньги по ОМС за платные услуги. В соответствии с ФЗ № 323 от 21.11.2011 ст. 19, лица, оформившие полис, имеют право на безвозмездное лечение. В связи с тем, что не всегда удается воспользоваться социальной поддержой государства, предусмотрена возможность возврата денежных средств, потраченных на лечение, но при определенных условиях.

Содержание

Что такое ОМС и на что оно не распространяется

Полис обязательного медицинского страхования предполагает возможность граждан обратиться за бесплатной медпомощью в случае необходимости. Выдача подтверждающего документа производится после написания гражданином соответствующего заявления.

Действие документа распространяется на самые необходимые медицинские услуги, при условии их оказания в государственных медучреждениях. При обращении в частную контору, лечение придется оплатить из своего кармана.

Действие мер господдержки ограничено, даже при наличии полиса пациенту придется воспользоваться собственными сбережениями при возникновении потребности в:

лечении без соответствующего назначения лечащего врача;
санаторно-курортном оздоровлении без направления, например, в целях реабилитации после перенесенной травмы или заболевания;
косметологических услугах;
домашнем лечении без присутствия показаний к данному курсу оздоровления;
вакцинации, не соответствующей госпрограмме;
проведении медэкспертизы (любого рода);
лечении народными или гомеопатическими методами;
зубопротезировании;
лекарственном обеспечении, при нахождении вне стационарного лечения.

Если больной нуждается в экстренной помощи, врачи не имеют права ему отказать, но если у гражданина не окажется документа, подтверждающего страховку, впоследствии будет выставлен счет за оказанные услуги.

При каких условиях возможен возврат

Возврат денег по медицинскому полису ОМС возможен в случае, если пациент оплатил за свой счет услуги, которые входят в перечень бесплатных, в соответствии с договором со страховой компанией (СК).

Для оформления данной компенсации требуется соблюдение условий:

Наличие полиса ОМС страховой компании, с которой предполагается востребовать компенсационные выплаты.
Предоставленные услуги входят в перечень безвозмездных по договору ОМС.
Пациент обратился в государственное медучреждение, а не частное.

Возврат за услуги по полису ОМС

Порядок возмещения платных медицинских услуг по полису ОМС предполагает возврат затраченных денежных средств в полном объеме. В соответствии с заключенным договором с СК, при наступлении страхового случая она обязана произвести перерасчет компенсационной суммы (ФЗ № 326 от 29.11.2010, ФЗ № 165 от 16.07.1999 ст. 22, территориальные нормативно-правовые документы, определяющие порядок возмещения средств).

Куда обращаться и в какие сроки

Не следует затягивать с оформлением и предоставить перечень документов на компенсацию в СК после выписки.

Так как полис ОМС выдается по месту жительства, то за компенсационными выплатами следует обращаться в отделение СК по месту официальной регистрации. Пациенту потребуется заполнить бланк установленного образца (для каждого конкретного региона, потому что на федеральном уровне такой документ не разработан).

Заявка рассматривается в течение 30 дней, на факт законности обращения и соответствия предъявленных документов требуемому списку. После завершения процедуры, сотрудник страховой оповещает заявителя о принятом решении по телефону.

Кроме личного обращения в компанию, клиент имеет право направить документы по почте, но лучше это сделать ценным письмом с описью вложения, чтобы было документальное подтверждения списка отправленных бумаг и получения их СК. Правда в этой ситуации процесс выплат может затянуться, в связи с растянутостью исправления недочетов посредством почтовых отправлений.

Необходимые документы

Перечень обязательных бумаг, в соответствии с законодательством:

заявление, написанное собственноручно;
паспорт заявителя;
полис ОМС;
копия медкарты, в которой зафиксирована информация о заболевании;
документ, подтверждающий перечень проведенных процедур и их стоимость;
номер счета, на который необходимо перевести выплату.

Чем больше документов, подтверждающих диагноз, оплату услуг и их стоимость будет предоставлено, тем больше вероятность принятия СК положительного решения.

В регионах разрабатываются днормативно-правовые акты, предусматривающие порядок возмещения денежных средств гражданам за услуги по ОМС, которые были оплачены. Поэтому перечень документов может быть дополнен другими обязательными требованиями.

Иногда бывают случаи, когда гражданину пришлось оплатить лечение по требованию медучреждения. В этой ситуации пациенту необходимо обратиться в свою СК для выявления факта правонарушения и возмещения затрат.

СК самостоятельно запрашивает у поликлиники необходимые бумаги для расследования произошедшего инцидента. Методом экспертной оценки определяется законность требования клиента произвести компенсационные выплаты. Если обращение застрахованного признается обоснованным, то СК должна направить предписание медицинской организации о необходимости возврата денежных средств застрахованному. Т.е. возмещение должно произвести учреждение осуществляющее лечение, а не СК.

Варианты исхода дела

В случае положительного ответа, деньги поступят на расчетный счет в течение 30 дней. При отказе, должны быть представлены основания вынесенного вердикта. В этом случае заявителю потребуется устранить недостатки (предоставить недостающие документы, соблюсти форму обращения и т.п.).

Не получится востребовать компенсацию за плату услуг по ОМС если, например, анализы были сданы без соответствующего направления специалиста или лечение было пройдено по устному совету лечащего врача. Так же внимательно стоит относится к документальной отчетности, направление, не соответствующее установленной форме, даже с печатью поликлиники не зачтется на возмещение денежных средств.

Если причины отказа незаконны, гражданин вправе обратиться в правоохранительные органы или в суд. В случае подтверждения неправомерности действий СК, может быть применена мера ответственности в соответствии с законодательством.

Как узнать перечень услуг по ОМС

Действие ОМС основано на двух программах здравоохранения: базовой, действующей по всей стране и территориальной – распространенной на конкретный субъект РФ. Перечень услуг, предоставляемых безвозмездно по региональным программам шире. В них дополнительно включаются различные виды анализов, некоторые пробы на аллергены, и др.

Регламентирует гарантии граждан ПП РФ № 1506 от 10.12.2018. На официальном сайте Минздрава размещена Памятка о гарантиях бесплатного оказания медицинской помощи, в которой прописаны виды медуслуг, оказываемые гражданам на безвозмездной основе. Перечень региональных услуг можно посмотреть на сайте областного Минздрава. Узнать перечень можно непосредственно в СК, в которой оформлен полис ОМС.

Некоторые нюансы действия полиса ОМС, о которых знают не все

Медицинская помощь может потребоваться в любой момент, в том числе и в поездке, как быть в такой ситуации? За что платить и за что можно вернуть деньги? Еще очень распространены вопросы в отношении стоматологических услуг, в том числе частных клиник, можно ли вернуть средства на платные услуги по ОМС?

Услуги по полису ОМС в другом городе

Действия полиса распространяется на всей территории страны, независимо от региона, в котором прописан гражданин. То есть воспользоваться услугами бесплатно можно в любом другом городе. И если во время поездки пришлось воспользоваться платными услугами по полису ОМС, то денежные средства можно будет вернуть.

Единственный нюанс в этой ситуации, допуслуги по полису ОМС в каждом регионе свои, и обслуживание производится по базовой программе, следовательно, возместить возможно стоимость только тех услуг, которые утверждены на федеральном уровне.

Частные стоматологические клиники

Стоматология – сфера которая достаточно востребована среди населения. Бесплатное лечение по полису ОМС доступно в госучреждениях. Но есть ряд коммерческих организаций, которые оказывают безвозмездную стоматологическую помощь по полису ОМС. Данную информацию можно уточнить в СК. Прежде, чем обратиться в подобную организацию, следует выполнить алгоритм действий:

уточнить актуальность информации и перечень бесплатных услуг;
обратиться в госучреждение, к которому прикреплен пациент и выписать направление в выбранную стоматологическую клинику;
записаться на прием в частную больницу и пройти курс лечения.

Но часть услуг в поликлинике придется оплатить, поэтому важно определить круг манипуляций, которые по полису ОМС можно будет вернуть.

Возмещение платных услуг по ОМС предполагает полную компенсацию понесенных расходов за услуги, входящие в перечень СК, с которой заключен договор. Поэтому, чтобы оформить возврат, необходимо обратиться непосредственно в страховую, предоставив список документов, подтверждающих диагноз и понесенные расходы.

Некоторые врачи намеренно отправляют клиентов в платные клиники, объясняя это отсутствием оборудования или специалиста, и гарантируя возврат затраченных средств. Но по факту никаких компенсаций быть не может, т.к. пациент добровольно отказывается от бесплатного обслуживания.

Поделиться с друзьями: